KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) KENDARI Jl. Sultan Qaimuddin No. 17, Telp (0401) 3192081 Fax (0401) 3193710 Email [email protected] Website http://iainkendari.ac.id

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. Data Utama

1.	NIP Baru	:	198801082018011001
	NIP Lama	:
2.	Nama Lengkap	:	Abdul Wahid Mongkito S.Si., M.E.I
3.	Tempat/ Tanggal Lahir	:	Raha/ XXXXXXXXXX
4.	Kelamin	:	L
5.	Agama	:
6.	Status Perkawinan	:	XXXXX
7.	Status Kepegawaian	:	XXXXXXX
8.	Pangkat	:	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
9.	Jabatan Akhir	:	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
10.	Pendidikan Akhir	:	S2, Universitas Ibn Khaldun Bogor Tahun 2014
11.	Satuan Kerja	:	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
12.	Satuan Organisasi	:	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
13.	KGB Terakhir	:
14.	Matakuliah Diampu	:	Ekonomi Mikro dan Makro Islam
15.	Akta	:	Tidak Ada
16.	Nomor Kepegawaian
	a. KARPEG	:	XXXXXXXXXX
	b. KTP	:	XXXXXXXXXXXXXXXX
	c. KARIS/SU	:
	d. KPE	:
	e. TASPEN	:
	f. NPWP	:	XXXXXXXXXXXXXXX
	g. NO. FUNGSIONAL	:
	h. NIDN	:	XXXXXXXXXX
	i. NIRA	:
	i. BPJS/ ASKES	:	XXXXXXXXXXXX
	j. No. Kartu Keluarga	:	XXXXXXXXXXXXXXXX
	k. No. Akta Lahir	:
	l. No. Surat Nikah	:	XXXXXXXXXXXX
17.	Alamat Rumah
	a. Jalan	:	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
	b. Kelurahan/ Desa	:	XXXXX
	c. Kecamatan	:	XXXXX
	d. Kabupaten/ Kota	:	XXXXXXX
	e. Provinisi	:	XXXXXXXXXXXXXXXXX
	f. No. Telepon/ HP	:	XXXXXXXXXXXX
	g. Email	:	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
18.	Keterangan Badan
	a. Tinggi Badan (cm)	:	XXXXXX
	b. Berat Badan (Kg)	:	XXXXX
	c. Rambut	:	XXXXX
	d. Bentuk Muka	:	XXXX
	e. Warna Kulit	:	XXXXXX
	f. Ciri-ciri Khas	:	XXXXXX
	g. Cacat Tubuh	:	X
19.	Kegemaran/ Hobby	:	XXXXXXX