KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) KENDARI Jl. Sultan Qaimuddin No. 17, Telp (0401) 3192081 Fax (0401) 3193710 Email [email protected] Website http://iainkendari.ac.id

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. Data Utama

1.	NIP Baru	:	197411272015031001
	NIP Lama	:
2.	Nama Lengkap	:	Badarwan S.Pd.I., M.Pd
3.	Tempat/ Tanggal Lahir	:	Bungguosu/ XXXXXXXXXX
4.	Kelamin	:	L
5.	Agama	:
6.	Status Perkawinan	:	XXXXX
7.	Status Kepegawaian	:	XXXXXXX
8.	Pangkat	:	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
9.	Jabatan Akhir	:	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
10.	Pendidikan Akhir	:	S2, Universitas Negeri Jakarta Tahun 2006
11.	Satuan Kerja	:	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
12.	Satuan Organisasi	:	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
13.	KGB Terakhir	:
14.	Matakuliah Diampu	:	Dasar - Dasar Manajemen
15.	Akta	:	Akta-IV
16.	Nomor Kepegawaian
	a. KARPEG	:	XXXXXXXXXX
	b. KTP	:	XXXXXXXXXXXXXXXX
	c. KARIS/SU	:
	d. KPE	:
	e. TASPEN	:
	f. NPWP	:	X
	g. NO. FUNGSIONAL	:
	h. NIDN	:	XXXXXXXXXX
	i. NIRA	:
	i. BPJS/ ASKES	:
	j. No. Kartu Keluarga	:
	k. No. Akta Lahir	:
	l. No. Surat Nikah	:
17.	Alamat Rumah
	a. Jalan	:	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
	b. Kelurahan/ Desa	:	XXXXXX
	c. Kecamatan	:	XXXXXX
	d. Kabupaten/ Kota	:	XXXXXXXXXXXX
	e. Provinisi	:	XXXXXXXXXXXXXXXXX
	f. No. Telepon/ HP	:	XXXXXXXXXXXX
	g. Email	:	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
18.	Keterangan Badan
	a. Tinggi Badan (cm)	:	XXXXXX
	b. Berat Badan (Kg)	:	XXXXX
	c. Rambut	:	XXXXX
	d. Bentuk Muka	:	XXXX
	e. Warna Kulit	:	XXXXXXXXXXX
	f. Ciri-ciri Khas	:
	g. Cacat Tubuh	:
19.	Kegemaran/ Hobby	:	XXXXXXXX